- Organiser et structurer les parcours de santé pour répondre à des pathologies singulières sur le territoire et/ou problématique populationnelle complexe.
 

Trois parcours choisis pour cette mission :

Insuffisance cardiaque :

• Public cible : Patient porteur d'insuffisance cardiaque, vulnérable.

Points de ruptures identifiés sur ce parcours:

• Lien ville hôpital
• Accès aux Professionnels de Santé
• Soins de Ville ETP, Prévention

Maintien à domicile des personnes âgées:

• Public cible : patient de plus de 75 ans, fragile ou dépendant

Points de ruptures identifiés sur ce parcours:

• Lien ville hôpital
• Accès aux PS à DOMICILE
• Repérage des Personnes fragiles

Prise en Charge des enfant présentant des troubles Neuro développementaux

• Public cible : enfant de moins de 6 ans ac retard de langage et/ou retard psychomoteur

Points de ruptures identifiés sur ce parcours:

• Travail sur le repérage des enfants le plus tôt possible
• Informer sur les signes d’alerte
• Travail avec les parents : informations sur les TND

- Mettre en place les parcours adaptés en lien avec les établissements, notamment pour sécuriser la sortie d'hôpital et favoriser le maintien à domicile.
- Améliorer la prise en charge, le suivi et la qualité de vie des patients.
- Organiser le parcours pédiatrique et la prise en charge à la sortie de la maternité
- Structurer un parcours du Trouble du Spectre de l'Autisme (TSA) pour faire face aux cas des enfants autistes, Troubles du Neuro-Développement (TND), handicapés ou ayant des troubles de l'apprentissage.
- Identifier et mettre en œuvre des protocoles coordonnés de prise en charge de certains parcours/patients.
- Améliorer le lien ville/hôpital et l'accès aux spécialistes.
- Améliorer la communication et la coordination entre les professionnels du territoire.